Introduktion
Under kardiovaskulære medicinske procedurer og anden perkutan koronar intercession (PCI) metodologi, antikoagulanter som heparin ogBivalirudin bruges til at forhindre blod i at koagulere. På trods af at de tjener det samme overordnede formål, er de to lægemidlers virkningsmekanismer, sikkerhedsprofiler og kliniske anvendelser vidt forskellige. Vi vil undersøge de primære forskelle mellem heparin og bivalirudin i dette blogindlæg, hvor vi ser på deres komponenter af aktivitet, fare for at dø og kliniske tegn.
Hvordan er virkningsmekanismerne for heparin og bivalirudin forskellige?
For det andet er risikoen for HIT reduceret, fordi Bivalirudin ikke binder sig til PF4 eller andre blodproteiner. Dette er en grundlæggende fordel i forhold til heparin, da HIT kan være en risikabel indeslutning, der kræver kort afslutning af heparinbehandling og elektive antikoaguleringsstrategier.
For det tredje har Bivalirudin en mere begrænset halveringstid, der skiller sig ud fra heparin, som overvejer hurtig reversering af dets antikoagulerende indflydelse i kølvandet på standsning. Bivalirudin har en halveksistens på ca. 25 minutter, selvom heparin har en halveksistens på 1-2 timer. Når det er nødvendigt at udføre akut operation eller hurtigt at vende antikoagulering, såsom i tilfælde af blødningskomplikationer, er denne kortere virkningsvarighed særligt nyttig. Heparin og Bivalirudin er begge antikoagulerende medicin, men de virker gennem forskellige mekanismer for at forhindre blodpropper. For at klinikere kan træffe informerede beslutninger om, hvilket lægemiddel der skal bruges i særlige kliniske situationer, er det vigtigt at forstå disse skel.
Heparin er en kredsløbende thrombinhæmmer, der virker ved at begrænse til og forbedre virkningen af antithrombin III, et karakteristisk antikoagulerende protein i blodet. Antithrombin III inaktiverer derefter adskillige koagulationsfaktorer, herunder thrombin (faktor IIa) og faktor Xa, og hæmmer derved koagulationskaskaden. Heparins antikoagulerende virkning medieres gennem denne indirekte mekanisme, som kræver tilstedeværelsen af antithrombin III for dets aktivitet.
En af de vitale egenskaber ved heparin er dets vage begrænsning til forskellige proteiner i blodet, herunder blodpladefaktor 4 (PF4). Denne vage begrænsning kan foranledige arrangementet af heparin-PF4 bygninger, som hos visse patienter kan forårsage heparin-aktiveret trombocytopeni (HIT).
Omvendt er Bivalirudin en øjeblikkelig thrombinhæmmer, der binder sig direkte til thrombin og blokerer dets virkning. Bivalirudin er et syntetisk 20-aminosyrepeptid, der ligner fibrinogen, trombins naturlige substrat. Det forhindrer thrombin i at spalte fibrinogen til fibrin, den primære komponent i blodpropper, ved at binde reversibelt til dets aktive sted. Ved direkte at begrænse trombin trænger Bivalirudin virkelig ind på den sidste normale vej af koagulationsoverløbet, uanset hvilket underliggende aktiveringssystem (iboende eller fremmed vej).
Den direkte virkningsmekanisme afBivalirudingiver flere fordele i forhold til heparin. For det første giver Bivalirudin et mere forudsigeligt antikoagulantrespons sammenlignet med heparin. Heparins bevægelse kan påvirkes af forskellige elementer, for eksempel graden af antithrombin III i blodet, tilstedeværelsen af heparin-begrænsende proteiner og foranderligheden i heparin-arrangementer. Disse faktorer kan føre til inkonsekvente og uforudsigelige antikoagulerende virkninger, hvilket kræver hyppig overvågning og dosisjusteringer. I modsætning hertil resulterer Bivalirudins direkte trombinhæmning i en mere konsistent og forudsigelig antikoagulantrespons med mindre behov for monitorering.
For det andet, fordi Bivalirudin ikke binder til PF4 eller andre blodproteiner, reduceres risikoen for HIT. Dette er en kritisk fordel i forhold til heparin, da HIT kan være en farlig sammenfiltring, der kræver hurtig afslutning af heparinbehandling og elektive antikoaguleringsmetoder.
For det tredje har Bivalirudin en mere begrænset halveringstid i modsætning til heparin, som overvejer hurtig inversion af dets antikoagulerende virkning efter ophør. Heparin har en halveringstid på 1-2 timer, hvorimod bivalirudin har en halveringstid på cirka 25 minutter. Denne kortere virkningsvarighed er især nyttig, når det er nødvendigt at udføre akut operation eller vende antikoagulering hurtigt, såsom i tilfælde af blødningskomplikationer.
I en nøddeskal er virkningsmekanismerne for heparin og bivalirudin forskellige, idet bivalirudin binder direkte til thrombin, og heparin virker som en indirekte trombinhæmmer, der kræver antithrombin III for sin aktivitet. Disse forskelle i komponent omdannes til umiskendelige fordele og hindringer for hver medicin, hvor Bivalirudin tilbyder en mere overraskende antikoagulerende reaktion, lavere risiko for HIT og mere begrænset halveringstid i modsætning til heparin.
Er Bivalirudin sikrere end heparin med hensyn til blødningsrisiko?
Blødning er en almindelig og potentielt alvorlig komplikation ved antikoagulantbehandling, og minimering af blødningsrisiko er en vigtig overvejelse, når du vælger mellem heparin og bivalirudin. Disse to lægemidlers virkning på blødning er blevet sammenlignet i en række undersøgelser, især i forbindelse med perkutan koronar intervention (PCI).
REPLACE{{0}}-undersøgelsen, som omfattede over 6,000 patienter, der gennemgår PCI, viste, at Bivalirudin var forbundet med en signifikant lavere risiko for større blødninger sammenlignet med heparin plus en glycoprotein IIb/IIIa-hæmmer (GPI). I denne gennemgang var forekomsten af signifikant dræning 2,4 % i Bivalirudin-bunken i modsætning til 4,1 % i heparinet ud over GPI-bunken, et 41 % relativt fald i gamble. ACUITY-studiet, som omfattede over 13,000 patienter med akutte koronare syndromer, viste også, at bivalirudin alene var forbundet med signifikant reduceret større blødning sammenlignet med heparin plus en GPI (3,0 % vs. 5,7 %).
Den reducerede blødningsrisiko med bivalirudin sammenlignet med heparin er blevet tilskrevet flere faktorer. For det første resulterer Bivalirudins direkte og specifikke hæmning af trombin i en mere forudsigelig og konsekvent antikoagulerende effekt, som kan reducere risikoen for overdosering og overdreven antikoagulering. For det andet muliggør Bivalirudins kortere halveringstid hurtig reversering af dets antikoagulerende virkning efter seponering, hvilket kan minimere varigheden af blødningsrisikoen. For det tredje interagerer Bivalirudin ikke med PF4 eller udløser HIT, hvilket kan være en væsentlig risikofaktor for blødningskomplikationer ved heparinbehandling.
Det er dog vigtigt at bemærke, at blødningsfordelen ved Bivalirudin i forhold til heparin er blevet udfordret af nogle nyere undersøgelser. HEAT-PPCI forsøget omfattede over 1.800 patienter, der gennemgår primær PCI for ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI), og der var ingen signifikant forskel i blødningskomplikationer mellem Bivalirudin og heparin (3,5 procent versus 3,1 procent). Dette fund tyder på, at blødningsfordelen ved Bivalirudin kan være mindre udtalt i forbindelse med primær PCI for STEMI, hvor brugen af GPI er mindre almindelig, og risikoen for blødning kan være mere relateret til patientfaktorer og proceduremæssige teknikker.
Desuden udgiften levedygtighed afBivalirudini modsætning til heparin har involveret drillerier, givet den fundamentalt større udgift ved Bivalirudin. Nogle undersøgelser har antydet, at rutinemæssig brug af Bivalirudin muligvis ikke er berettiget ud fra et sundhedsøkonomisk perspektiv, især hos patienter med lavere risiko eller dem uden en historie med HIT.
I klinisk praksis bør beslutningen om at bruge bivalirudin eller heparin være baseret på en nøje overvejelse af individuelle patientfaktorer, såsom risikoen for blødning, tilstedeværelsen af komorbiditeter og den specifikke kliniske kontekst. Hos patienter med høj risiko for blødning eller tidligere HIT kan Bivalirudin være et sikrere alternativ til heparin. Hos patienter med lavere risiko eller dem, der gennemgår primær PCI for STEMI, kan blødningsfordelen ved Bivalirudin dog være mindre overbevisende, og heparin kan foretrækkes på grund af dets lavere omkostninger.
Sammenfattende, mens flere store forsøg har vist en reduceret risiko for blødning med Bivalirudin sammenlignet med heparin plus en GPI, kan blødningsfordelen ved Bivalirudin være mindre udtalt i visse kliniske sammenhænge, såsom primær PCI for STEMI. Beslutningen om at bruge bivalirudin eller heparin bør individualiseres baseret på patientfaktorer og klinisk vurdering, idet de potentielle fordele og risici ved hver mulighed afvejes.
Hvornår foretrækkes bivalirudin frem for heparin i klinisk praksis?
I klinisk praksis afhænger valget mellem Bivalirudin og heparin af en række faktorer, såsom den særlige kliniske kontekst, patientens karakteristika og balancen mellem risici og fordele for hvert enkelt tilfælde. Der er flere situationer, hvor Bivalirudin kan foretrækkes frem for heparin, baseret på nuværende beviser og retningslinjer.
Patienter, der tidligere har haft heparin-induceret trombocytopeni (HIT) eller har høj risiko for at udvikle HIT, er en af Bivalirudins vigtigste indikationer. Heparinbehandling kan forårsage HIT, en alvorlig immunmedieret komplikation, der kan resultere i paradoksal trombose og trombocytopeni. Hos patienter med en baggrund præget af HIT kan genåbenhed over for heparin udløse en hurtig og alvorlig gentagelse af den sikre respons, hvilket medfører farlige vanskeligheder. Bivalirudin, som en direkte trombinhæmmer, der ikke interagerer med blodpladefaktor 4 (PF4), udløser ikke HIT og kan sikkert bruges som et alternativt antikoagulant hos disse patienter.
American School of Cardiology Establishment/American Heart Affiliation (ACCF/AHA) regler for administration af ST-højde myocardialt dødt væv (STEMI) foreslår, at Bivalirudin er et foretrukket antikoagulant i forhold til heparin hos patienter med en baggrund præget af HIT eller dem, der spiller et højt spil for HIT, der gennemgår essentiel perkutan koronar mediation (PCI). Bivalirudin anbefales også som et alternativ til heparin til patienter med HIT i håndteringen af akutte koronare syndromer retningslinjer udstedt af European Society of Cardiology (ESC).
En anden situation, hvor Bivalirudin kan foretrækkes frem for heparin, er hos patienter med høj risiko for blødningskomplikationer. Som diskuteret tidligere har adskillige storskalaforsøg vist en reduceret risiko for større blødninger med Bivalirudin sammenlignet med heparin plus en glycoprotein IIb/IIIa-hæmmer (GPI) hos patienter, der gennemgår PCI. REPLACE-2- og ACUITY-forsøgene viste en signifikant reduktion i større blødninger med Bivalirudin sammenlignet med heparin plus en GPI uden at kompromittere iskæmiske resultater.
ACCF/AHA-retningslinjerne for PCI anbefaler at overveje Bivalirudin som et alternativ til heparin hos patienter med høj risiko for blødningskomplikationer, såsom dem med fremskreden alder, kvindeligt køn, lav kropsvægt eller nedsat nyrefunktion. ESC-retningslinjerne for håndtering af akutte koronare syndromer tyder også på, at Bivalirudin kan overvejes hos patienter med høj risiko for blødning, der gennemgår PCI.
I forbindelse med hjertekirurgi kan Bivalirudin foretrækkes frem for heparin hos patienter med en historie med HIT eller dem med høj risiko for blødningskomplikationer. Adskillige undersøgelser har vist virkningen og sikkerheden af Bivalirudin som et alternativ til heparin hos patienter, der gennemgår koronararterie-bypass-transplantation (CABG) eller ventilkirurgi. EVOLUTION-ON-studiet, som sammenlignede bivalirudin med heparin med protamin-reversering hos patienter, der gennemgår CABG, fandt, atBivalirudinvar forbundet med signifikant reduceret 24-times thoraxsondedræning og transfusionsbehov sammenlignet med heparin.
Det er dog vigtigt at bemærke, at den rutinemæssige brug af Bivalirudin til hjertekirurgi forbliver kontroversiel på grund af dets højere omkostninger og manglen på definitive beviser for overlegenhed i forhold til heparin med hensyn til kliniske resultater. Beslutningen om at bruge Bivalirudin til hjertekirurgi bør individualiseres baseret på patientfaktorer og institutionelle protokoller, der afvejer de potentielle fordele og omkostninger.
Ud over disse specifikke indikationer kan der være andre kliniske situationer, hvor Bivalirudin foretrækkes frem for heparin baseret på individuelle patientfaktorer og klinisk vurdering. For eksempel kan Bivalirudin være et sikrere alternativ til antikoagulering hos patienter med en historie med allergiske reaktioner over for heparin eller dem med svær trombocytopeni af andre årsager.
Sammenfattende foretrækkes bivalirudin frem for heparin i flere kliniske situationer, herunder patienter med en historie med HIT, dem med høj risiko for blødningskomplikationer og visse patienter, der gennemgår PCI eller hjertekirurgi. Beslutningen om at bruge Bivalirudin bør være baseret på en omhyggelig overvejelse af individuelle patientfaktorer, der afvejer de potentielle fordele og risici ved hver antikoagulant. Da klinisk evidens fortsætter med at udvikle sig, er det vigtigt for klinikere at holde sig opdateret på de seneste retningslinjer og anbefalinger for brugen af Bivalirudin og heparin i forskellige kliniske sammenhænge.
Referencer
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 efterforskere. (2003). Bivalirudin og foreløbig glycoprotein IIb/IIIa blokade sammenlignet med heparin og planlagt glycoprotein IIb/IIIa blokade under perkutan koronar intervention: ERSTAT-2 randomiseret undersøgelse. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Investigators. (2006). Bivalirudin til patienter med akutte koronare syndromer. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI Trial Investigators. (2014). Ufraktioneret heparin versus bivalirudin i primær perkutan koronar intervention (HEAT-PPCI): et åbent, enkeltcenter, randomiseret kontrolleret forsøg. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... & Ting, HH (2011). 2011 ACCF/AHA/SCAI-retningslinje for perkutan koronar intervention: en rapport fra American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis og Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation, 124(23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... & Windecker, S. (2016). 2015 ESC-retningslinjer for håndtering af akutte koronare syndromer hos patienter, der viser sig uden vedvarende ST-segment elevation: Task Force for Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation af European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). En sammenligning af bivalirudin til heparin med protamin-reversering hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass: EVOLUTION-ON-undersøgelsen. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin under kardiopulmonal bypass hos patienter med tidligere eller akut heparin-induceret trombocytopeni og heparinantistoffer: resultater af CHOOSE-ON forsøget. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Bivalirudin. Thrombosis and Haemostasis, 99(5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... & ISAR-REACT 3 Trial Investigators. (2008). Bivalirudin versus ufraktioneret heparin under perkutan koronar intervention. New England Journal of Medicine, 359(7), 688-696.